Tendosynovitis fibulárních šlach
Fibulární (peronealní) tendosynovitída vzniká drážděním šlach, pobíhajících v žlábku za zevním kotníkem. Postižení šlach je způsobeno opakovaným nadměrným zatěžováním chůzí anebo ve stoji. Bolest se objevuje za zevním kotníkem a většinou je doprovázená otokem.
Fibulární svaly jsou dva a ovládají polohu nohy v zátěži. Používáme je zejména při chůzi na nerovném podkladě. Jejich funkcí je natáčení nohy do everze a zvedání zevního okraje nohy. Obtíže nejčastěji vznikají po úrazech, kdy se poškodí stabilizátory těchto šlach. Tyto vazivová poutka drží pevně šlachy v jejich žlábku za zevním kotníkem. Právě kombinace vrozené dispozice (mělký žlábek) a úrazu, způsobuje nejčastěji postižení šlach. Obtíže se typicky projevují ráno před rozhýbáním anebo při nadměrné zátěži. Opakovaná a dlouhodobá zátěž při obtížích vede k jejich nevratnému poškození. Šlachy se tak můžou rozvláknit anebo přetrhnout. V některých případech se šlachy dostávají v zátěži mimo žlábek zevního kotníku a spontánně se opět vrací zpátky (dislokace fibulárních šlach).
Diagnostika
Základním vyšetřením je fyzikální vyšetření šlach lékařem. Lékař vyšetřuje pohmatem a pohledem oblast fibulárních šlach za zevním kotníkem. Typický je otok této oblasti, který je spojený s bolestivým pohmate. Lékař provádí pohyby hlezenním kloubem a dolním kloubem zánártním do everze a inverze nohy (viz. anatomie), tak aby vyvolal bolestivý podnět. Pacient musí aktivně spolupracovat, protože v některých případech se změna pozice šlach projeví až zatnutím svalů. Další fází vyšetření je chůze, při které dochází často k bolestem a k změně pozice šlach.
Rentgenový (RTG) snímek zobrazuje tvar nohy a případné změny na kostře nohy. Nukleární magnetická rezonance (NMR) diagnostikuje postižení samotné šlachy, volnou tekutinu a zánět šlachových obalů.
Konzervativní terapie
Konzervativní léčba je založená na fyzioterapii, změně aktivity a změně zátěže. Pacient musí snížit nebo zcela odstranit pohyb, který způsobuje opakované dráždění šlach. Často se jedná o chůzi a běh na nerovném podkladě. Je potřeba také vyřadit sporty, kdy se noha používá často v everzi a inverzi (tenis, squash, atd). Léčba protizánětlivými gely a mastmi může zmírnit potíže. Důležitá je aplikace gelu 2x až 3x denně po dobu 7-14 dnů.
Základem konzervativní léčby je fyzioterapie, která je zaměřena na svaly v okolí hlezenního kloubu. Často k obtížím vede nesprávné používání hlezna a dolního kloubu zánártního při sportu. Cvičení na nestabilních plošinách zlepšuje polohocit a pohybocit svalů bérce a tím i pozici svalů v zátěži. V průběhu fyzioterapie se pacient může obeznámit i s technikou kinesiotapingu, která výrazně napomáhá stabilizaci šlach. Rovněž tak ortézy (návleky) hlezna pomáhají šlachy udržet ve správné pozici.
Injekční terapie steroidními látkami se nedoporučuje. Regenerační schopnosti lze podpořit injekční aplikací krevní plasmy bohaté na krevní destičky (PRP-platelet rich plasma).
Operační terapie
Při neúspěchu konservativní terapie je možné léčbu ovlivnit operací. Chirurgické zákroky lze rozdělit na operace, které odstraňují zánětlivou tkáň (zbytnělou synovii) a operace, které slouží k stabilizaci fibulárních šlach.
Zákroky, které zbavují šlachy zánětlivé tkáně lze provádět endoskopickou metodou (tendoskopie). Tento typ výkonu umožňuje diagnostiku postiženích šlach a již zmíněné odstranění zánětlivé tkáně. Neslouží ale k rekonstrukci stabilizátorů šlach. Pokud jsou obtíže pacienta způsobeny nestabilitou šlach (dislokace fibulárních šlach), provádí se otevřené chirurgické výkony. Základní operací je plastika vazivových poutek, které drží šlachy v žlábku zevního kotníku. V případe, kdy je žlábek mělký, provádí se operace na jeho prohloubení (viz níže).
Tendoskopie fibulárních (peroneálních) šlach
Tendoskopická operace zavádí k fibulárním šlachám z malých vstupů nástroje. První vstup slouží k zavedení optického nástroje s kamerou a druhý na pracovní nástroj. V průběhu operace je prostor kolem šlach naplněn tekutinou, tak aby se pracovní prostor pro manipulaci nástrojů zvětšil.
Operací lze odstranit vnitřní, zánětem změněnou vrstvu šlachového obalu a diagnostikovat postižení šlach.
Rekonstrukce šlachových poutek
Rekonstrukce šlachových poutek je základní výkon. Šlachy jsou stabilizované ve svém průběhu dvěma pruhy vaziva (retinaculum mm. fibularium superius et inferius). První z nich se nachází ve výši zevního kotníku a druhý při průběhu šlach kolem patní kosti. Chirurgický výkon slouží k rekonstrukci horního z nich, které bývá častěji porušeno úrazem.
Prohloubení žlábku zevního kotníku
Pokud se při operaci anebo v průběhu předoperačního vyšetření diagnostikuje mělký žlábek pro stabilizaci šlach, provádí se prohloubení žlábku (sulcus malleolaris). Tento otevřený chirurgický zákrok proniká z podélného přístupu za zevní kotník. Uvolňují se vazivové stabilizační pruhy a šlachy se dočasně odtahují ze žlábku (viz. obr). Poté se plocha žlábku uvolňuje po okraji dlátem a odklápí se. Následně se z kosti pod žlábkem odstraňuje spongiozní kost a tím se zmenší objem kostní tkáně zevního kotníku. Následně se uvolněná plocha žlábku přiklápí zpátky a "sedí" hlouběji. Touto technikou se neporuší povrch žlábku a nedochází tak ke dráždění šlach po operaci.