Mortonova neuralgie

Mortonova neuralgie (Mortonův neurom) se projevuje bolestí v přednoží v oblasti místa nášlapu plosky nohy. Bolesti vznikají drážděním nervů, které prochází ploskou nohy mezi nártními kostmi. Tento typ postižení je vzácný, pokud si uvědomíme, že většina metatarsalgií je způsobena postižením měkkých tkání a kloubů přednoží.

Další typické syndromy pro neuralgii je pálení a ztuhlost prstů nohy. Podstatou onemocnění je anatomické spojení nervů v plosce nohy pro třetí a čtvrtý prst, a proto se neuralgie vyskytují nejčastěji právě na těchto prstech.

Dráždění nervu vzniká nejčastěji vlivem nadměrné zátěže a přetížení přednoží při vrozených nevhodných anatomických poměrech v přednoží. Obtíže se zhoršují nošením nevhodné obuvi a chůzí. Zvětšení nervu (neurom) může vzniknout i sporadicky, bez zjevného vysvětlení. Opakovaný útlak nervu způsobí lokální poškození, kterého výsledkem je jeho zjizvení. To pak vede k symptomům podél oblasti, která je zásobená příslušným nervem.

Diagnostika

Základním vyšetřením je fyzikální vyšetření přednoží lékařem. Pro správnou diagnózu je důležitá anamnéza. Pacient udává bolesti, pálení a poruchy citlivost prstů při sevření nohy v botě. Obtíže se stupňují často i při zvýšení tlaku na přednoží, např. nošením podpatků nebo v lyžařské botě.

Příznaky lze také vyvolat tlakem na přednoží ze stran, kdy vyšetřující stlačuje hlavice nártních kostí k sobě. Mulderův test přidává i tlak prstů druhé ruky do oblasti bolesti, typicky do oblasti mezi hlavicí třetího a čtvrtého metatarsu (viz. obr).

Rentgenový snímek je důležitý, aby se vyloučily jiné diagnózy (např. patologická zlomenina nártní kosti) anebo tvarové predispozice nártních kostí pro primární metatarsalgie.

Zobrazovací metody, ultrasonografie nebo nukleární magnetická rezonance (NMR), dokážou zobrazit přímo neurom v místě bolesti.

Možné příčiny bolestí nártu:

Primární metatarsalgia
Únavová (pochodová) zlomenina nártní kosti
Sekundrární metatarsalgia při postižení palce nohy (hallux valgus, hallux rigidus)

Konzervativní terapie

Konzervativní (neoperační) léčba bývá většinou úspěšná. Při změně zátěže přednoží dochází k snížení dráždění nervu. Pokud se zmenší dráždění, tak dochází k zmenšení otoku a tím i velikosti neuromu. Změna tvaru neuromu tak přispívá opět k snížení dráždění. Vhodná je také fyzioterapie k ovlivnění svalů v přednoží a způsobu nášlapu, chůze a běhu. Je potřebné upravit aktivity tak, aby nevyvolávali bolest a omezit dlouhé stání. Individuální vložky do bot pomáhají změnit zátěž přednoží, ale jejich používání je potřeba zkombinovat s fyzioterapií.

Injekční terapie steroidními látkami a plasmaterapie (PRP, platelet-rich plasma) rovněž přispívá k snížení zánětu a zmenšení obtíží pacienta.

Operační terapie

Pokud dlouhodobá konzervativní terapie nevede k úspěchu v léčbě a pacient nadále pociťuje bolest a obtíže nohy, přistupuje se k operaci. Operace se většinou provádí z dorsálního přístupu (hřbet nohy). Operatér proniká mezi hlavicemi nártních kůstek až téměř do plosky nohy, kde se nachází neurom (modrá šipka, viz obr).

Operace je založená na protětí nervu a odstranění neuromu. Někdy postačí, když se nerv uvolní ze zjizvené tkáně a pod vazem spojující sousedící nártní kosti.