Metatarsalgia
Metatarsalgia je bolest přednoží v oblasti nártu a plosky nohy. Nejedná se o samostatnou diagnózu, ale o příznak, jímž se může projevovat řada onemocnění, včetně onemocnění pojivové tkáně (např. revmatoidní artritida).
Příčinou obtíží je opakované přetěžování přednoží a lokální koncentrace nadměrné zátěže během chůze. Bolesti často neustupují v důsledku snížené schopnosti organismu obnovit tkáně, které byly poškozeny. Pro hojení a regeneraci je důležité krevní zásobení, které je často postiženo systémovým onemocněním (např. diabetes mellitus).
Častým důvodem bolestí bývá přetěžování přednoží v důsledku nesprávného vrozeného uspořádání jednotlivých nártních kostí. Bolesti v nártu a v plosce se také objevují v důsledku deformity palce nohy, kdy palec a vnitřní část přednoží je nesprávně používaná. V tomto případě je palec zatěžován méně než by měl a naopak zbylé nártní kosti jsou zatěžovány nadměrně. Svoji roli, jak to bývá pravidlem, hraje i nošení nesprávné obuvi.
Diagnostika
Důležité pro léčbu je stanovení správné diagnózy. Základním zobrazovacím vyšetřením jsou rentgenové snímky přednoží zhotovené v zátěži. Snímky mohou odhalit nepoměr mezi délkami jednotlivých nártních kostí, degenerativní onemocnění anebo odchylky v postavení kostí v drobných kloubech přednoží. V některých případech, kdy jsou obtíže způsobeny poruchou měkkých tkání (např. natržení plantární ploténky), je potřeba provést nukleární magnetickou rezonanci přednoží nebo ultrazvukové vyšetření.
Konzervativní terapie
Cílem léčby je umožnit nemocnému nošení standardní nebo na míru zhotovené obuvi a zajistit nebolestivou chůzi a stání. Konzervativní léčba je založená na fyzioterapii, která se zaměřuje na speciální cviky k ovlivnění kontraktur svalů nohy. Cílené cviky na přednoží zlepšují koordinaci svalů, a tím i pozici kostí během zátěže. Často se používají individuální vložky do bot dle otisku nohou pacienta a obuv s rozšířeným prostorem pro jednotlivé prsty. Další možností je taping nebo kinesiotaping, který udržuje správný tvar nohy při zátěži pomocí náplasťové fixace nártu. Tyto pevné nebo pružné náplasti se lepí v oblasti přednoží na kůži tak, aby zabraňovaly rozšíření přednoží při zátěži. Ke konzervativní léčbě patří i steroidní injekce, plazmaterapie (PRP, platelet-rich plasma) do bolestivých kloubů nebo bolestivých míst na noze.
Operační terapie
Chirurgická léčba je cílená na příčinu obtíží, ale nezřídka je i potřeba provést operaci následků vzniklé deformity. Operace jsou zacílené na nártní kosti, kdy je potřeba upravit jejich sklon nebo délku. Zákroky jsou založené na protnutí (osteotomii) nártních kostí, které umožní změnu postavení kostí (Weil, BRT osteotomie, DMMO). Někdy musí být zákroky zaměřeny i na palec nohy a teprve obnovou jeho správné funkce se odlehčí přetěžovanému přednoží. Často přehlíženým problémem je natržení plantární ploténky. V těchto případech, pokud je to možné, se provádí její rekonstrukce.
Weilova osteotomie
Tato operace slouží na zkrácení a změně pozice hlavice nártní kosti a provádí se z podélného přístupu na hřbetní části přednoží. Pro provedení operace na 2. až 4. nártní kosti se používají dva nebo tři otevřené přístupy v délce 3 až 4 cm.
Kost se protíná oscilační pilou, rovnoběžně s ploskou nohy v místě přechodu těla kosti v hlavici. Pro změnu centra otáčení metatarsofalangového skloubení se v místě osteotomie vytíná proužek kosti. Uvolněná hlavice se posouvá o 2 a více milimetrů a tím se kost zkrátí. Nová pozice hlavice se zajišťuje malým šroubkem.
Operace je vhodná zejména u metatarsalgií, které jsou způsobeny nevhodnou délkou metatarsů (nártních kostí). Často je tato operace prováděna u pacientů s deformitou prstů nohy k vyrovnání tahu ohybačů a natahovačů prstů. Tímto výkonem lze tedy prst narovnat.
BRT osteotomie
BRT (Barouk-Rippstein-Toullec) osteotomie se používá ke změně sklonu nártních kostí v přednoží. Často se provádí na 2. až 4. metatarsu ze samostatných podélných přístupů v délce 2 až 3 cm na hřbetu přednoží.
Kosti se protínají šikmo dolů směrem do plosky nohy a pro změnu postavení stačí odstranit pouze malou část kosti. Po uzavření vytnuté lamely (klínku kosti) se nové postavení zajišťuje malými šroubky.
Tento typ operace je vhodný při vysokém nártu a správné délce nártních kostí. Po operaci se mění sklon kostí vůči rovině plosky nohy a došlapu.
DMMO
DMMO (distal metatarsal minimally-invasive osteotomy) je operace, která je obdobou Weilovy osteotomie. Operace se provádí speciálními nástroji pod rentgenologickou kontrolou. Speciální fréza (vrták) se do přednoží zavádí pouze z malých kožních vstupů a tím je operace řazena mezi miniinvazivní zákroky. Fréza kost protíná a vytíná přibližně 2mm lamelu kosti. Takto provedená osteotomie se provádí přibližně s 45stupňovým sklonem k plosce nohy. Směr protnutí kosti je důležitý pro změnu postavení hlavice a délky nártní kosti v přednoží.
Operace je určena pro léčbu bolestí přednoží u pacientů s relativně dlouhými nártními kosti. Výkon je obdobou Weilovy osteotomie na 2. až 4. nártní kosti s tím rozdílem, že se provádí miniinvazivně.
Rekonstrukce plantární ploténky
Plantární ploténka (fibrocartilago plantaris) metatarsofalangového skloubení je struktura, která je důležitá pro stabilitu přednoží při statické i dynamické zátěži. Její postižení vede ke změně postavení, tvaru prstů nohy a bolestem přednoží. Ploténka se upíná na základní, první článek každého z prstů.
Operační přístup se volí podle typu praskliny a závažnosti postižení. Nejčastěji se tato vazivová struktura operuje z dorsálního (hřbetního) přístupu v délce 3 až 4 cm (obr). Vzhledem k tomu, že ploténka se nachází v plosce nohy, je potřeba při operaci protnout kost. Používá se k tomu Weilova ostotomie. Kost se protíná rovnoběžně s ploskou nohy v místě přechodu těla nártní kosti v hlavici. Po uvolnění a posunu hlavice se provádí rekonstrukce plantární ploténky a její přišití k prvnímu článku prstu silonovými stehy. Hlavice se pak zajišťuje krátkým šroubem.
Operace se provádí u pacientů, kteří mají bolesti přednoží a na ultrasonografickém vyšetření anebo vyšetření nukleární magnetickou rezonanci přednoží se prokáže prasklina anebo utržení plantární ploténky.
Resekce hlavic nártních kostí, Hoffmanova operace
V případech kdy metatarsofangové skloubení jsou zničené dlouhodobou zátěží, a nelze tyto skloubení rekonstruovat (např. zcela zničená plantární ploténky), je možností volby resekce hlavic metatarsů. Hoffamanova operace odstraňuje hlavice II. až IV. metatarsu a upravuje tak i pozici prstů nohy. Tato operace má za úkol ovlivnit hlavně bolesti přednoží.
Výkon se často provádí u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (např. revmatoidní artritídy). Často jsou v průběhu operace odstraněny otlaky z plosky nohy.