Hallux valgus
Vbočený palec (hallux valgus) je získanou deformitou nohy. Jedná se o komplexní postižení přednoží s poruchou postavení palce. V současné době není zřejmé, jestli vada vzniká pouze v důsledku vrozených dispozic anebo zevních vlivů. Nejčastěji je to kombinace obou. Zejména nepřiměřená zátěž v nevhodné obuvi spolu s vrozenou dispozicí kostry nohy vede k postupnému vbočení palce. Obezita, celková onemocnění pojiva, ale i fyziologické procesy při těhotenství nebo kojení, vedou k povolení vazů, a tím i k progresi vady.
Palec se odchyluje od fyziologické osy postupně. Kloubní pouzdro se na vnitřní straně prvního metatarsofalangového (MTP) skloubení uvolňuje a vytahuje. Na zevní straně tohoto skloubení se naopak měkké struktury pouzdra stávají tuhými a zkrácenými. Zároveň se mění postavení úponů svalů přednoží. Na spodní straně MTP skloubení se nachází dvě sezamské kůstky právě v úponech krátkých svalů pro palec. Tyto kůstky se tahem svalů posouvají mimo správnou pozici a jejich nevhodná zátěž při chůzi vede k bolestem. Na vnitřní straně skloubení v místě vyklenuté hlavice první nártní kůstky se vyvíjejí bolestivé otlaky.
Diagnostika
Diagnostika vbočeného palce nohy je snadná. Stačí pohled na nohu. Složitější je diagnostika příčiny vzniku. K tomu slouží fyzikální vyšetření, které se zaměřuje na první paprsek nohy. Vyšetřující zkoumá volnost první nártní kosti (hypermobilita prvního metatarsu) a prvního MTP skloubení. Dále je důležitá rotace palce nohy (pronace).
Rentgenové snímky (RTG) v zátěži jsou důležité pro odhalení vzájemných poměrů nártních kostí, degenerativních změn jednotlivých kloubů a pozici sezamských kůstek.
Konzervativní terapie
V rámci konzervativní terapie je doporučováno užívání meziprstních korektorů a ortopedických vložek do bot. Tyto ortotické pomůcky dokáží pacientovi ulevit od potíží, ale nezmění tvar deformity. Nejdůležitěji složkou konzervativní terapie je fyzioterapie. Zlepšuje postavení nohy (držení klenby nožní) v zátěži, zlepšuje směr působení svalů nohy ve stoji a při chůzi, upravuje stereotyp chůze a zapojení palce ve fázi odrazu. Užívání různých typů náplasťových fixací (taping, kinesiotaping) přednoží slouží ke zpevnění palce a jeho udržování v lepším postavení v zátěži. Tyto pomůcky mohou být plně účinné pouze u pacientů s malými pohybovými nároky.
Výrazná zátěž přednoží i při běžných činnostech způsobuje, že konzervativní postupy nejsou často účinné v léčbě projevů deformity hallux valgus. V případech dlouhodobých bolestí, které přetrvávají i přes využití prostředků konzervativní terapie, je na místě zvolit operační řešení.
Operační terapie
Vbočený palec (hallux valgus) je získanou deformitou nohy. Jedná se o komplexní postižení přednoží s poruchou postavení palce. V České republice o operaci vbočených palců kolují různé pověry a mýty. Některé z nich se nezakládají na pravdě a řada z nich vychází ze způsobů operačních řešení v minulosti. V současné době se v léčbě používají moderní přístupy, které zkracují délku hospitalizace a rekonvalescence. Tyto operační metody výrazně změnily možnost revalgisace, tj. znovuvytvoření vbočeného palce nohy. V důsledku obav pacienti často operační zákroky odkládají a k lékaři přicházejí až když je stav výrazně pokročilý. V pokročilých stadiích je někdy již záchrana kloubu nemožná.
V historii bylo popsáno velké množství operací pro tuto deformitu přednoží. Jednotlivé typy operací a jejich modifikace vycházejí zejména ze závažnosti deformity (úhlu vbočení palce) a pokročilosti degenerativních změn v prvním metatarsofalangovém (MTP) skloubení. Rovněž tak některé operace ovlivňují podstatu vady a ne pouze vadu samotnou. Na této stránce jsou zmíněny pouze výkony, které používáme nejčastěji. Nesprávné postavení palce přetěžuje ostatní části nohy. Na podkladě vbočeného palce mohou vznikat různé typy bolesti přednoží
Operace se provádějí v celkovém anebo místním znecitlivění a nejčastěji se protíná první nártní kost v přednoží. Nová pozice kostí se zajišťuje šrouby nebo skobkami. Tyto zákroky lze provádět otevřeným přístupem anebo také modernějším miniinvazivním přístupem pod rentgenologickou kontrolou. Právě tyto nové postupy zkracují délku rekonvalescence po operaci a zkracují čas nutný k návratu k plnohodnotnému životu. Doba pooperační rekonvalescence je závislá na typu použité operace a individuálním průběhu hojení.
Distální osteotomie
Tyto typy operací se provádějí u mírných a středních deformit palce nohy. Operace mění postavení kloubní plochy hlavice první nártní kosti tak, že tuto kost protíná (osteotomie) na jejím konci u MTP skloubení (distální část). Změna postavení kloubní plochy hlavice první nártní kosti má poté vliv na osu palce. Nejčastěji se kost protíná ve tvaru písmena V nebo L, protože pooperačně je takto protnutá kost stabilnější než při protnutí v jedné rovině. Tento typ protnutí kosti se nazývá obecně chevron osteotomie. Protnutá kost se pak zajišťuje šroubem (šrouby) anebo se používá pevný obvaz nohy. Příkladem chevron osteotomie je Austinova operace, kdy se protíná kost do tvaru písmena V s úhlem 60° nebo L chevron osteotomie pod úhlem 90 °.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota po dobu 4 týdnů
-
Chůze o berlích prvních 6 pooperačních týdnů
-
Postupný nášlap od 4. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 4. do 8. pooperačního týdne
-
Plná sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce
Proximální osteotomie
Tento typ operace se provádí na horní části první nártní kosti. Je vyhrazena pouze pro případy, kdy je správně natočená kloubní plocha hlavice v prvním metatarsofalangovém skloubení. Kost se protíná nejčastěji v jedné rovině (Balacescu, Juvara). Na zevní straně nártní kůstky se tak vytíná klín a po jeho vytětí se prostor v kosti uzavírá. K fixaci se používá jeden šroub zaváděný kolmo na rovinu osteotomie nebo dlaha. Tento typ výkonu se obecně nazývá close wedge osteotomie. Operace je velmi účinná v korekci vbočeného palce, ale vzhledem k typu ostetomie vyžaduje správné a pozvolné zatěžování. Je méně pevná než chevron osteotomie.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota po dobu 6 týdnů
-
Chůze o berlích prvních 6 pooperačních týdnů
-
Postupný nášlap od 6. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 4. - 8. pooperačního týdne
-
Plná sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce
SCARF osteotomie
Tento typ osteotomie se provádí u středních a těžkých vbočených palců nohou. První nártní kost se protíná téměř podélně ve tvaru písmena Z. Tento typ výkonu lze přirovnat ke kombinaci proximální a distální osteotomie (viz. výše). Operací lze tak ovlivnit řadu parametrů nohy. Metoda je „silná“ v korekci vady hallux valgus. Její hlavní nevýhoda je dlouhý otevřený operační přístup a tím poškození měkkých tkání.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota po dobu 4 týdnů
-
Chůze o berlích prvních 6 pooperačních týdnů
-
Postupný nášlap od 6. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 4. - 8. pooperačního týdne
-
Plná sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce
Operace dle Lapiduse
Tato operace se provádí u závažných deformit přednoží, zejména u hypermobility první nártní kosti. Nejedná se o osteotomii nártní kosti, ale o artrodézu (znehybnění) prvního tarsometatarsálního skloubení. Při operaci se odstraní kloubní plochy a poté se změní postavení a rotace nártní kosti. Operací lze změnit délku, rotaci a osové postavení prvního paprsku nohy. Její hlavní nevýhoda je otevřený operační přístup s nutností operace i v místě prvního metatarsofalangového skloubení, a tím výrazný zásah do měkkých tkání.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota a obvaz po dobu 6 týdnů
-
Chůze o berlích prvních 6 pooperačních týdnů
-
Postupný nášlap od 6. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 4. - 8. pooperačního týdne
-
Plná sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce
Operace dle Akina
Tato osteotomie se provádí v oblasti základního článku palce. Jedná se o close wedge osteotomii. Vytíná se klínek kosti, kdy otevřená část klínu směřuje na vnitřní stranu palce. Tato operace se nejčastěji provádí jako doplňující výkon základním typům osteotomií (viz výše). Akinova osteotomie se zajišťuje jedním šroubem, ale lze použít i malou skobu. Operace vyrovnává zejména tah šlach dlouhých svalů, což je důležité pro správné postavení palce nohy při zátěži.
MICA (Minimally Invasive Chevron Akin)
Miniinvazivní (MIS, minimally invasive surgery) operace hallux valgus vycházejí se stejných principů jako zákroky otevřenými přístupy. Tyto operace jsou založené na osteotomii (protětí kosti) a změně pozice kloubních ploch první nártní kosti a základního článku palce. Nová pozice kloubních ploch se zajišťuje šrouby. V případě miniinvazivních operací se k protětí kostí používají frézy, které se do těla zavádí pouze malými kožními vstupy. Pozice frézy se kontroluje na operačním sále pomocí rentgenového (RTG) přístroje. Šrouby k zajištění se rovněž zavádějí pod RTG kontrolou z malých vstupů.
Jedna z miniinvazivních technik se nazývá MICA (Minimally Invasive Chevron Akin), kdy se protíná nártní kost ve tvaru písmena L (L chevron) a článek palce (Akinova operace). Tento typ operace se provádí u mírných a středně pokročilých deformit palce nohy bez hypermobility první nártní kosti.
Operace se provádí na první nártní kosti a prvním článku palce nohy ve dvou krocích. V první fázi se provádí chevron osteotomie na nártní kosti. Kost se protíná ve dvou rovinách. V případě miniinvazivní techniky chevron osteotomie svírají dvě roviny úhel 90°. Fréza na provedení osteotomie se zavádí do podkoží pod RTG kontrolou těsně u hlavice prvního metatarsu. Po protnutí se hlavice pod RTG kontrolou posune a zajistí dvěma speciálními šrouby. Změna postavení kloubní plochy hlavice má poté vliv na osu palce.
V druhé fázi operace se protíná první článek palce nohy pro ovlivnění jeho osového postavení. Tato osteotomie dle Akina umožňuje ještě více změnit osové postavení palce a stabilizuje palec v zátěži.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota nebo obvaz po dobu 6 týdnů
-
Postupný nášlap od 4. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 4. až 8. pooperačního týdne
-
Sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce
Miniinvazivní operace dle Akina
Tato osteotomie se provádí v oblasti základního článku palce, buď jako samostatný výkon, anebo jako součást MICA (viz. výše). V případě miniinvazivního výkonu se do palce zavádí fréza z vnitřní strany. Pod kontrolou RTG se vytíná klínek kosti, kdy otevřená část klínu směřuje na vnitřní stranu palce. Akinova osteotomie se zajišťuje jedním šroubem. Operace vyrovnává zejména tah šlach dlouhých svalů, což je důležité pro správné postavení palce nohy při zátěži.
Operace dle Kellera
Tato operace (Keller, Brandes-Keller) opět nepatří mezi osteotomie. Jedná se o resekční artroplastiku prvního metatarsofalangového skloubení. Používá se pouze u starších pacientů s nízkými pohybovými nároky anebo u pokročilých artrotických změn tohoto skloubení. Principem operace je jednoduché odstranění zničené kloubní plochy základního článku palce nohy. Tato plocha se vyjme z těla pacienta a s ní také část článku palce. Palec se tím zkrátí. Pooperačně se v místě odstraněné kosti vytvoří vazivo a toto pak plní funkci „falešného“ kloubu. Operace odstraňuje bolest, ale neumožňuje plně používat palec nohy.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá obvaz po dobu 3 týdnů
-
Postupný nášlap od 4. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 2. až 6. pooperačního týdne
-
Plná zátěž v průměru od 6. pooperačního týdne